姓名

性别

身份证件种类

身份证件号码

出生日期

国籍

个人社保编号

文化程度

户籍所在地

人员状态

个人身份

特殊人群

归集类别

参保类型

参保日期

离退休日期

联系电话

缴费银行

缴费账号

参保状态

社保经办机构

社保编码

参保费种

征收品目

子目

费率

险种状态

申明：

本缴费人填报的社会保险缴费登记信息真实、准确，如有虚假内容，愿承担法律责任。 

填写人：                 填写日期：   年    月    日

受理税务机关：

受理人：

受理日期：       年    月    日

本表由计算机产生，税务机关打印一式两份交缴费人确认，一份交缴费人，一份由主管地方税务机关存档。