缴费人名称

组织机构代码

单位地址

行业

登记注册类型

法定代表（负责人）

联系电话

身份证件种类

身份证件号码

缴费银行

缴费账号

隶属关系

行业统筹或汇总缴费费种

无□

养老保险费□

医疗保险费□

失业保险费□

工伤保险费□

生育保险费□

统筹或汇总缴费单位识别号

统筹或汇总缴费单位名称

社保经办机构

单位社保编码

参保类型

参保费种

征收品目

子目

费率

申明：

本缴费单位填报的社会保险缴费登记信息真实、准确，如有虚假内容，愿承担法律责任。

单位签章：                           填写人：                 年    月    日

以下由税务机关填写

地税主管税务局：

受理人：

受理税务机关：

受理日期：  年   月   日

1．本表由计算机产生，税务机关打印一式两份交缴费人确认，一份交缴费人，一份由主管地方税务机关存档。